ヒューマンエラーの防ぎ方

今年も新入職員の皆さんが入所された４月１日の昼休み、研修会場に組合として挨拶に伺いました。入所当日の夜、組合の説明を兼ねた歓迎会を催している自治体職員組合が多いことも聞いていましたが、さすがに当日の開催はどうだろうかとためらいがありました。ただ今回、１週間の研修期間中、４月１日が唯一の金曜日だったため、私どもの組合も入所日当日、新人歓迎オリエンテーションを催すことにしました。急な誘いに新人の皆さんがどれだけ出席してもらえるのか心配しましたが、研修参加者全員に会場まで足を運んでいただきました。

昼と夜、組合を代表した私からの挨拶は配布した資料の中に歓迎の言葉を添えていたため、簡潔に短めな内容に努めました。会の出席者全員が自己紹介する時間もあり、その際はブログ「公務員のためいき」のことにも触れ、新規記事のタイトルは「ヒューマンエラーの防ぎ方」と予告していました。新人の皆さんが訪れてくださることも少し意識し、久しぶりにブログの題材をガラッと変え、仕事の進め方について考えてみます。

最近、元ＡＮＡ（全日本空輸株式会社）の整備士だった田口昭彦さんの『ＡＮＡが大切にしている習慣』という新書を読み終えました。「ＴＥＡＭ　ＡＮＡ」について実例を多く紹介しながら、全員が共有できる具体的な目標を立てることの大切さ、望ましいリーダーのあり方など幅広い内容が綴られています。今回、この新書の中の「ヒューマンエラーを防ぐ」や他のサイトの記事などを参考にしながら、主にダブルチェックの問題を掘り下げてみるつもりです。

「ヒューマンエラーは人間が行動すれば必ず起こるもの」という見方を田口さんは示されています。ヒューマンエラーの多くはヒヤリハットです。事故は起こらなかったけれど「ヒヤリとした」「ハッとした」という経験で済むことがほとんどで、大事に至らなかっため記憶には残りません。怪我や事故が１件あれば、その裏には３００件の「ヒヤリ」があると言われています。ハインリッヒの法則と呼ばれるものですが、ヒヤリハットが起きたら、なぜ起きたのか、なぜ重大な事故にならずに済んだのかを検証することが欠かせません。

このヒヤリハットを振り返ることで、自分自身の行動を変える切っかけになり、事故を防ぐことができると田口さんは述べられています。 人は“人”であるが故にヒューマンエラーを起こします。しかし、事故や不具合を防ぐのも“人”です。当たり前のことをしっかり行なう習慣があれば、連鎖したヒューマンエラーのチェーンをどこかで切ることができ、事故は防止できる、このように田口さんは説かれています。

犯しやすい間違いや勘違い、ミス、エラーにはいくつかの要因に分けられます。航空業界にはＳＨＥＬモデルという事故や事象の要因分析の手法があるそうです。 ソフトウェア（Ｓｏｆｔｗａｒｅ）、ハードウェア（Ｈａｒｄｗａｒｅ） 、環境（Ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ）、個人的要素　（Ｌｉｖｅｗａｒｅ）、 それぞれの頭文字をとっています。新書には時刻表を見て駅に行ったけれど、乗ろうと考えた列車は出発した後だったという事象が例示されています。

時刻表の文字が小さくて見間違えたとすればハードウェア、その時刻表が改正前のものであればソフトウェア、周囲の照明が暗くて見間違えたとすれば環境の問題だと分析できます。このような事象を防ぐため、文字の大きさが問題であればルーペを使うか、大きな文字の時刻表を使えば良いことになります。ダイヤ改正の問題であれば最新版の時刻表から確認すれば良く、周囲が暗かったら明るい所で読めば良いということになります。

エラーを引き起こす要因は多種多様に絡み合っていきますが、何が要因となってエラーが発生したのかを分析し、次に生かすようにしていけばヒューマンエラーによる事故や不具合は少なくなることを田口さんの新書には記されています。作業者の確認不足や失念、ルールを守らなかったことによってトラブルが発生します。田口さんはルールの意味を認識させることを重視しています。

なぜ、そのルールがあるのか、そのルールを守らなかった場合、どのような影響や危険なことが起こり得るのか、チーム全員が納得し、守らなかった時のリスクを想像できれば人はルールを守るようになります。特定の組織が決めたルールには時代の流れや社会の変化によって、現実にそぐわなくなっているものがあります。そのため、一部の現場だけに通用する「裏ルール」が作られるケースもあります。

しかし、「裏ルール」や「裏マニュアル」は楽をしたいために自分たちで勝手なルールをどんどん作っていきがちになり、事故や不具合を起こす要因になることが指摘されています。現状にそぐわなくなっているルールやマニュアルは、実際に使う人の意見を反映させ、ブラッシュアップさせていくことの必要性を田口さんは訴えています。さらにマニュアルは分からない時や忘れた時に引っ張り出して見るものではなく、「繰り返し行なううちに、そうするのが当たり前」というように習慣化するまで徹底させることが大切だと記しています。

もちろん習慣化される前に「分かっているつもり」という思い込みや勘違いが厳禁であることは言うまでもありません。その新書には事故に繋がりやすいハリーアップ症候群を防ぐため、「あと何分かかるんだ」「早くしろ」という言葉をリーダーは慎み、「焦って５分や１０分縮めても仕方ないから落ち着いてやれ」 と言うほうが望ましいことや、時間に余裕を持たせたタイムマネジメントの習慣を身につける必要性など、ヒューマンエラー対策に関する興味深い内容が報告されています。

前述したとおり今回の記事は田口さんの新書の内容にとどめず、ネット上で見つけたサイトの記事も紹介しながら話を進めていきます。続いて「実務担当者のためのヒューマンエラーを防ぐポイントと対策事例」を紹介します。このサイトをご覧になれば、視覚的に分かりやすく整理されているため、当ブログの長々とした記事内容を読む必要がないのかも知れません。とは言え、リンク先まで参照されない方が多いものと思われますので、「ヒューマンエラーを防ぐためのポイント」の箇所だけはそのまま掲げさせていただきます。

• ヒューマンエラーを防ぐ心構えとして、まず重要なのは「自分の仕事は完璧ではない」と認識することです。自分が作ったものに対して、間違いがあるという前提に立って、必ず確認を行ないましょう。
• 次に、手作業はなるべく軽減するようにしましょう。人間による手作業が介在するとミスが起こる可能性が高くなります。例えば集計作業を行なうのであれば電卓で１つ１つ計算するよりも、Ｅｘｃｅｌを使ったほうが間違いも少ないですし、業務効率の改善にも繋がります。
• 最後に、ダブルチェックを行なうことです。作業を行なった人だけでなく、第三者に確認してもらうことが大切です。自分で作業をしていると思い込みや考え違い、見落としが発生します。冷静な第三者の目が入ることにより、自分では気付かなかったミスを発見することが出来るのです。

実は昨年の１１月に今回のような記事内容をブログで取り上げてみようと考えていました。プリントアウトしていた参考資料に印刷日「２０１５/１１/０９」が入っていたため、それから半年近く経っていることに気付いていました。私が所属している収納課では住民あての催告書や通知書等の誤送を防ぐため、第三者の目によるダブルチェックの徹底化がはかられています。個人情報の取り扱いは万全を期し、取り違えた書類を送ることなどあってはなりません。

そのような事態を未然に防ぐため、担当が取り扱った封筒を閉める前に別な職員に中を確認してもらう、このようなダブルチェックが日常化されています。上記「ヒューマンエラーを防ぐためのポイント」の３点目にあるとおりダブルチェックの有用性は疑っていません。ただ正直なところ煩瑣な職務に新たな負荷をかける方法に少し違和感があったため、印刷日の１１月９日にネット上でダブルチェックの問題について調べてみました。その時、印刷したサイトの資料は２件あり、「ダブルチェック再考」と「仕組みに逃げるな」でした。

すると私自身の違和感を表わした言葉として、１件目の「本当に忙しいときはダブルチェックができなくなります。忙しいほどエラーが起きやすいと思うのですが、とくに慣れた業務ですと意図しなくとも、形式的なチェックになります。目で見てはいるのだけれども見ていない」であり、２件目の「仕組みをつくることは、ただただ仕事を増やし、残業を増やし、生産性を低くしていくのです」が目に留まっていました。

このような言葉を並べると単に「面倒くさい」「忙しくなるから嫌だ」というように受けとめられてしまう場合もあり、たいへん悩ましい話となります。誤解されないように強調しなければなりませんが、個人情報の取り扱いをはじめ、市役所の仕事においてヒューマンエラーを防ぐために労力を惜しむつもりは毛頭ありません。違和感や問題意識として、封入した通知書等のダブルチェックを他の職員に依頼することの適否に考えを巡らしています。

ここで田口さんの新書に戻ります。エラーコントロールには相互チェックも大事ですが、人間には相互依存したがる性質があり、甘えの気持ちが出てチェック漏れの出る可能性を田口さんは触れています。これを回避するため、「ＴＥＡＭ　ＡＮＡ」では下記のようなセルフインスペクションという制度を取り入れているそうです。作業の担当者本人が自覚と責任をもって作業を最後まで終わらせる仕組みです。作業の節目において、次の行動に移る前に直前の作業に間違いないか確認する方法で、ストップルックと呼ばれています。

ヒューマンエラーが絶対にあってはならないような作業に対して、一般的には「ダブルチェック」や「トリプルチェック」が行われる。一人ではなく、二人、三人と多重でチェックをすることで、見落としを防ごうとするものである。これに対して、ＡＮＡグループの整備部門では、作業をした整備担当者本人が確認作業も行う「セルフインスペクション」という原則をとっている。

理由はシンプルで、本人で行うほうが「自分の仕事」という自覚が高まり、結果としてチェックの精度も高まると判断したからである。「セルフインスペクション」には、「人を信じて任せる」というＡＮＡの思想が込められている。そのうえで、個人には「自ら責任をもってやり遂げなければならない」という責任感も求められる。チームで力を合わせるためには、個人個人の能力の向上と、それを基本としたお互いの信頼関係が重要だ。

通知書等を送付する際のダブルチェックの話が出た時、セルフインスペクションのことは知りませんでしたが、私自身は「セルフダブルチェック」の徹底化のほうが望ましいのではないかという意見を示していました。ただ一人ひとりに確かめていませんが、他の職員は提案されたダブルチェックの方法に違和感がなく、逆に安心感に繋がるような受けとめ方でした。そのため、あまり個人的な意見には固執せず、提案された方法に従ってきています。

年間を通して全体的に多忙な職場になっているため、忙しくしている職員にダブルチェックをお願いすることをためらう時も少なくありません。それでも今ではダブルチェックも定着し、日常の風景に溶け込んでいるようです。ちなみにダブルチェックの結果、「取り違えています」というヒヤリとした指摘を受けたことも、指摘したこともなく、半年近くが過ぎようとしています。

いずれにしてもルーチンワークにおけるヒューマンエラーを防ぐための第一義的な責任と役割は担当者本人にあり、相互依存からのエラーは避けなければなりません。その上で第三者によるダブルチェックは、自覚を促す啓発やチームとしてのコミュニケーションをとる一つのツールに繋がっている側面があることも見直し始めています。